Nombre entidad:

Datos postales:

Dirección:
Población:
Código Postal:		Provincia:

Datos Empresa (rellenar si procede)

C.I.F:						Año de fundación
CNAE:					Observaciones[1]:
Facturación (Mill. de ptas)						N. de empleados
N. Doctores			N. Titulados superiores					N. Titulados medios
Web:

Datos Grupos de Investigación (rellenar si procede)

Denominación del grupo:						Código del grupo
Organismo:
Centro:
Departamento:
N. Doctores:			N. Titulados superiores				N. Titulados medios
Web:

Datos responsable de la entidad o grupo de investigación

Nombre:
Cargo:				D.N.I.:
Teléfono:		Móvil:		Fax:
Correo-e:

Datos responsable MEDAN 21 (no rellenar en caso de ser igual a los datos del representante)

Nombre:
Cargo:				D.N.I.:
Teléfono:		Móvil:		Fax:
Correo-e:

[1] Indique las actividades que desarrolla la entidad en la línea de actuación de la iniciativa